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    Pour toute autre information, veuillez contacter l’Administrateur C. Gillot au 080 29 26 72 ou administrateur@arvm.be

    Sexe :
    FM

    Numéro de carte d'identité :

    Numéro de registre national :

    Date de naissance de l’élève :

    Lieu de naissance :

    Nationalité :

    Adresse :

    Numéro - Bte :

    Code postal :

    Commune :

    Pays :

    Adresse mail de l'élève :

    GSM :

    SCOLARITÉ :

    Ecole fréquentée :

    Niveau :
    PrimaireSecondaire

    Type :
    Enseignement généralEnseignement différenciéEnseignement techniqueEnseignent professionnel

    Classe :
    1234567

    REPRÉSENTANTS LÉGAUX

    Responsable 1

    Nom :

    Prénom :

    Civilité :
    MadameMademoiselleMonsieur

    Numéro de carte d'identité :

    Numéro du registre national :

    Qualité :
    MèrePèreResponsable SAJTuteur-Tutrice

    Profession :

    Date de naissance :

    Lieu de naissance :

    Nationalité :

    Adresse :

    Numéro - Bte :

    Code postal :

    Commune :

    Pays :

    Adresse mail :

    Téléphone :

    Téléphone professionnel :

    GSM :

    (1) Numéro à contacter en cas d'urgence : (Si le responsable n'est pas joignable.)

    Nom et prénom de la personne :

    Père - MèreGrand-ParentOncle - tanteVoisin(ne)Responsable SAJEducatrice

    (2) Numéro à contacter en cas d'urgence : (Si le responsable n'est pas joignable.)

    Nom et prénom de la personne :

    Père - MèreGrand-ParentOncle - tanteVoisin(ne)Responsable SAJEducatrice

    Responsable 2

    Nom :

    Prénom :

    Civilité :
    MadameMademoiselleMonsieur

    Numéro de carte d'identité :

    Numéro du registre national :

    Qualité :
    MèrePèreResponsable SAJTuteur-Tutrice

    Profession :

    Date de naissance :

    Lieu de naissance :

    Nationalité :

    Adresse :

    Numéro - Bte :

    Code postal :

    Commune :

    Pays :

    Adresse mail :

    Téléphone :

    Téléphone professionnel :

    GSM :