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Sexe :
FM

Numéro de carte d'identité :

Numéro de registre national :

Date de naissance de l’élève :

Lieu de naissance :

Nationalité :

Adresse :

Numéro - Bte :

Code postal :

Commune :

Pays :

Adresse mail de l'élève :

GSM :

SCOLARITÉ :

Ecole fréquentée :

Niveau :
PrimaireSecondaire

Type :
Enseignement généralEnseignement différenciéEnseignement techniqueEnseignent professionnel

Classe :
1234567

REPRÉSENTANTS LÉGAUX

Responsable 1

Nom :

Prénom :

Civilité :
MadameMademoiselleMonsieur

Numéro de carte d'identité :

Numéro du registre national :

Qualité :
MèrePèreResponsable SAJTuteur-Tutrice

Profession :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Nationalité :

Adresse :

Numéro - Bte :

Code postal :

Commune :

Pays :

Adresse mail :

Téléphone :

Téléphone professionnel :

GSM :

(1) Numéro à contacter en cas d'urgence : (Si le responsable n'est pas joignable.)

Nom et prénom de la personne :

Père - MèreGrand-ParentOncle - tanteVoisin(ne)Responsable SAJEducatrice

(2) Numéro à contacter en cas d'urgence : (Si le responsable n'est pas joignable.)

Nom et prénom de la personne :

Père - MèreGrand-ParentOncle - tanteVoisin(ne)Responsable SAJEducatrice

Responsable 2

Nom :

Prénom :

Civilité :
MadameMademoiselleMonsieur

Numéro de carte d'identité :

Numéro du registre national :

Qualité :
MèrePèreResponsable SAJTuteur-Tutrice

Profession :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Nationalité :

Adresse :

Numéro - Bte :

Code postal :

Commune :

Pays :

Adresse mail :

Téléphone :

Téléphone professionnel :

GSM :